慢性病健康管理的发展现状与展望

　　随着经济社会的发展和居民生活方式的改变，我国居民疾病谱发生了重大变化，慢性非传染病（以下简称慢性病）已成为居民死亡的主要原因和疾病负担。其中，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病的负担占总疾病负担的70% 上述因素已成为制约健康预期寿命提高的重要因素。同时，糖尿病和高尿酸血症 /痛风、心血管疾病等慢性病的年轻化趋势明显。由于慢性病原因不明确，需要长期治疗，会给个人和家庭带来经济负担和精神负担。医学经验表明，在慢性病发生和发展的各个阶段，全面、持续、积极的管理可以延缓慢性病的发展过程，减少并发症的发生。目前，发达国家的慢性病健康管理体制和模式已经相对成熟，我国的慢性病健康管理仍处于起步阶段。通过梳理我国慢性病健康管理的发展现状和存在的一些不足，笔者试图对进一步完善这项工作提出对策和建议。

　　我国慢性病健康管理的现状

　　发达国家的慢性病健康管理已经形成，主要由“慢性病管理”和“慢性病自我管理计划”组成 和 由“慢性病创新护理”三部分组成。其中，“慢性病管理”强调对慢性病危险因素的早期干预，对确诊的慢性病患者注重疾病的诊断和治疗，降低并发症的发生率；“慢性病自我管理计划”强调提高个人对慢性病健康管理的依从性，促进慢性病的预防和控制；“慢性病创新护理”强调对慢性病全阶段的全面管理，包括健康教育、预防、诊断、治疗、康复、临终关怀等。近年来，世界卫生组织制定了一系列慢性病防治战略和行动计划，以及危险因素控制的战略计划和技术支持文件，大力推进以人为本的初级卫生服务和国家卫生覆盖，创造有利于慢性病防治的社会环境；帮助国家确定优先事项，提倡基于证据和成本效益的干预措施，支持政府加强高血压和糖尿病的预防和控制，重启全球慢性呼吸道疾病联盟，为各国提供早期癌症诊断指导。

　　与发达国家相对成熟的慢性病健康管理模式相比，我国慢性病健康管理仍处于起步阶段。目前，高血压和2 糖尿病的健康管理被纳入国家基本公共卫生服务项目。纳入管理 35岁及以上原发性高血压患者和 2型糖尿病患者可获得筛查、随访评估、分类干预、体检等服务。同时，慢性病患者优先纳入家庭医生合同服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等慢性病的分级诊断和治疗。从慢性病健康管理的战略和行动计划来看，2016年，党中央、国务院发布了《健康中国》 2030” 规划纲要提出了“实施慢性病综合防治战略”。2017年，国务院办公厅发布了中国慢性病防治中长期规划（2017-2025），这是国务院首次以慢性病防治规划的名义，是促进健康中国建设的重要文件，突出慢性病防治工作的综合性和社会性，强调个人健康责任，提出建立自我、人际互助、社会支持、政府指导健康管理模式。2019年，国务院发布了《国务院关于实施中国健康行动的意见》 抑制了年度重大慢性病发病率的上升趋势 2030年，由重大慢性病引起的过早死亡率明显降低。此外，我国还有控烟、运动、精神卫生等控制慢性病危险因素的相关立法。

　　总体而言，我国慢性病健康管理存在以下不足：

　　一是基层医疗卫生机构基础设施和人才队伍建设不足。目前，社区卫生服务中心、乡镇卫生中心等基层医疗卫生机构的基础设施相对薄弱，存在药品种类不全、卫生技术人员技术水平和服务能力低、全科医生知识技术更新不及时、医务人员临床经验不足等问题。这些问题的存在使得慢性病患者参与基本公共卫生服务项目和家庭医生合同服务的热情较低，更倾向于到综合医院进行诊断和治疗。但综合医院虽然医疗资源丰富，专科医生诊疗水平高，但专科医生缺乏开展慢性病健康管理的精力和经验。

　　第二，居民缺乏自我管理意识。部分居民缺乏慢性病知识，对慢性病认识不足，对健康管理依从性差，难以实施自我健康管理。一些慢性病患者主观上认为没有不适症状，因此无法实现疾病的早期预防、早期诊断和早期治疗。

　　第三，医疗保险领域慢性病健康管理发展滞后。从国际经验来看，尽管各国的国情与医疗保险制度不同，但许多国家都探索了医疗保险在慢性病健康管理中的应用。例如，德国将预防医疗理念融入医疗保险，为被保险人提供预防保健、疾病诊断和治疗、医疗康复、健康促进等服务。目前，我国医疗保险的支付范围主要集中在相关疾病的治疗上，无法指导被保险人对慢性病危险因素的关注和早期预防。

　　四是慢性病健康管理领域信息化建设滞后。近年来，美国设计实施慢性病远程健康管理，依托医疗资源信息建设、大数据技术应用和家庭无线设备，互联网技术进入慢性病健康管理，使工作突破区域限制，动态收集慢性病患者数据，记录家庭用药、治疗和疾病改善，逐步实现慢性病患者生理指标从被动监测到主动监测。相比之下，我国还没有充分将互联网技术应用到慢性病健康管理领域，信息化建设还有很大的发展空间。

　　对策建议

　　一是加强基层医疗卫生机构基础设施和队伍建设。社区卫生服务中心、乡镇卫生中心等基层医疗卫生机构应加强基础设施建设，丰富药品种类，提高医生的诊疗能力，为慢性病健康管理的发展提供便利。同时，还可以通过参与慢性病健康管理的公共卫生人员和医务人员的绩效考核，利用居民慢性病及其危险因素的干预标准率等指标，对相关人员的慢性病健康管理进行质量考核，提高他们对这项工作的重视程度。

　　二是调动社会参与慢性病健康管理的积极性。通过知识普及和科学指导，调动媒体、社会组织和商业机构的参与，增强社会对慢性病健康管理的普遍认识，调动社会和个人参与慢性病健康管理的积极性。实施健康知识推广行动，鼓励各级媒体开展高质量的健康科学项目，普及预防慢性病、早期发现、及时就医、合理用药等保持家庭和个人健康的知识和技能。实施合理的饮食行动，重点关注食堂、餐厅等场所，加强营养和饮食指导，鼓励全社会参与减盐、减油、减糖。实施国家健身行动，为不同群体提供有针对性的体育健身计划或体育指导服务，促进慢性病健康管理和健康服务模式的形成。通过政策引导和宣传，使慢性病健康管理理念深入人心。

　　三是促进医疗保险部门参与慢性病健康管理的全过程。医疗保险部门可以借鉴国外经验，为慢性病管理提供财政支持，引导医疗卫生机构为慢性病管理提供服务。我们可以选择适合健康管理的慢性病，探索合理的支付方式，重视对慢性病健康管理项目的评估和评估。

　　第四，利用信息技术丰富慢性病健康管理的手段和内容。促进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等在线服务的应用，为慢性病患者的健康管理提供更多便利。展望未来，信息技术在慢性病健康管理中的应用应包括主要慢性病的联合筛查和健康评估、慢性病患者医疗、公共卫生等数据的整合和综合利用以及人工智能随访工具，为慢性病综合健康管理提供支持。