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国外3大慢病管理模式

2023.11.14 鲁邦通编辑部

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慢性病已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。国外对慢性病管理模式的探索起步较早,设计了多种慢性病管理模式。以下三种管理模式得到了世界各国的广泛认可和应用。学习其成功的慢性病管理经验和管理理念对我国慢性病管理的发展具有重要的参考意义。

慢性病管理模型(CCM)

美国是最早的研究和初步应用 CCM国家动员政府、医务人员和患者参与管理活动。政府支持政策,以慢性病管理为公共卫生服务的重点项目。

这种模式具有广泛的覆盖面,调动了个人、集体和社会的积极性,增强了人们的健康意识,强调医疗资源的优化配置,满足了慢性病患者的健康需求,从根本上延缓了并发症的发生和发展,降低了医疗费用,提高了美国的整体健康水平。然而,由于缺乏经验和总结,美国慢性病的管理仍然存在一些缺陷,慢性病的“三高三低”无法逆转 的态势。据统计,美国成年人中慢性病患者的比例高达50%,死亡占总死亡人数的比例。 70%的医疗费用占美国总医疗费用的86%。

近年来,随着信息技术的快速发展,美国学者开始重视医疗信息化建设,将信息技术应用于慢性病管理领域,在CCM的基础上构建慢性病远程管理模式。它主要是基于家庭的无线设备和应用程序,将网络技术应用于慢性病管理领域,建立慢性病患者专项档案,实时监测慢性病患者的相关指标。根据慢性病分级管理,一旦出现异常数据,经过专业培训的慢性病医生将及时联系患者,调整治疗方案。同时,医务人员将为患者提供慢性病管理的相关知识,及时提醒慢性病患者加强自我管理。

同时,该模式有助于临床医生对慢性病患者进行个性化、系统的干预,实现慢性病全过程的动态管理,有效建立信息化、个性化、系统化、控制同步化的慢性病管理模式,实现慢性病患者个性化家庭自我管理,合理利用医疗资源,显著改善保健状况。

通过远程网络的系统管理,大大提高了慢性病患者的生活和行为方式,显著降低了慢性病的发病率、死亡率和致残率,从而达到促进健康、提高生活质量的目的。

慢性病自我管理计划模型(CDSMP)

20 世纪 自20世纪70年代以来,芬兰出现了一种新的慢性病健康管理模式。通过改善人们的生活和行为,发挥基层和社区卫生服务中心的预防作用,从根本上消除危险因素。

该模型的特点是与基层和社区团结合作,强调改变环境和社会规范,建立适当的流行病学和行为研究框架,监测和干预慢性病患者的行为,并定期由国家公共卫生学院进行慢性病健康管理项目评估。鼓励基层和社区居民充分积极参与管理活动,以基层、社区及其范围内的居民为管理单位,争取政府协助,确定管理单位的健康问题和需求,动员管理单位的资源,逐步有计划地预防和解决管理单位的问题,培养慢性病患者自主监测意识,显著提高慢性病管理水平,促进管理单位医疗水平的发展。

这种模式不仅改善了人们的健康状况,而且大大提高了他们的生活质量,而且显著降低了医疗费用,并获得了世界卫生组织(WHO)高度赞赏,并建议向世界各地推广。

CDSMP 于 20 世纪 90 斯坦福大学患者教育研究中心的学者 Katelorig研发提出,随后广泛应用于澳大利亚、欧洲和亚洲国家。在政府政策支持的基础上,重点干预和管理慢性病患者的饮食、行为习惯、药物依从性、锻炼强度、疲劳、心理变化、疾病程度等因素,通过持续的健康教育和健康促进,整理、分析和评价疾病相关的基本信息,使慢性病患者获得健康知识,制定慢性病管理行为准则,建立健康的生活方式,逐步实现自我管理的目标,控制慢性病的发生和发展,延缓慢性病并发症的发展,大大提高慢性病患者的生活质量。

疾病随时变化,治疗因个体差异而异。该计划强调慢性病患者与慢性病管理者的沟通,加强患者积极参与健康管理,显著提高慢性病患者的自我管理水平,从源头上降低慢性病发病率,建立系统同步的慢性病管理模式。

创新的慢性病护理框架(ICCC)

2002年,世卫组织提出结合发展中国家卫生系统和人口健康状况的发展,结合上述管理模型,调整某些因素 ICCC,相比而言,ICCC 更适合中低收入国家。

ICCC强调政府和卫生系统内外相关部门的政策参与、支持和协调融资,增加慢性病管理资金来源,规范慢性病管理全科医生的培训。

开展签约服务,主要以慢性病管理为出发点,以慢性病患者为重点,辐射家庭成员,以社区为单位,为慢性病患者和家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等,实施慢性病随访、健康教育、康复指导等基本公共卫生服务,调动慢性病患者的积极性,加强独立监测意识,熟悉自己的慢性病病程、可能的并发症和管理策略,开展慢性病患者健康分享会议,加强慢性病患者之间的互动和经验分享,提高患者的自我管理能力。

此外,通过各级医疗卫生机构的分工与合作,建立双向转诊平台,转诊慢性病患者的相关信息,节省患者的等待时间,确保慢性病管理的连续性和协调性。

该模式以预防为重点,为慢性病患者提供综合管理,提高自主管理意识和自我管理技能,从根本上实现初级卫生保健的目标。