慢性病管理策略制定分人群分阶段的干预包

2017 年 1 月国务院办公厅发布的《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》指出，慢性病防治应坚持分类指导原则，根据不同地区、不同群体的慢性病流行特点和防治需要，确定有针对性的防治目标和策略，实施有效的防治措施。遵循这一原则，我国慢性病防治的未来发展方向应针对不同人群和疾病的不同发展阶段制定和实施一系列干预措施。

    一、分组干预包

根据年龄阶段，对儿童、青少年、中年人、老年人分别制定干预措施。

(一)儿童干预包

近年来，我国城市地区 2-6岁儿童超重和肥胖显著增加。儿童肥胖不仅影响其现阶段的生活、学习和健康，而且是成人高血压、心脏病等疾病的温床。儿童干预包应注重营养不平衡、超重和肥胖的干预，主要干预家庭。

合理的锻炼和均衡的饮食是干预肥胖的有效措施。将锻炼融入儿童游戏活动是经验证的有效方法之一，如节奏练习和儿童舞蹈表演；粗粒、粗粒、肉类和蔬菜搭配是干预肥胖的另一项有力措施。

有效实施干预包的关键是将控制肥胖的健康生活理念融入家庭生活，激发家长的榜样行为。只有父母认识到肥胖的严重危害，才能真正参与儿童肥胖的干预。社区健康传播者应专门开展一系列活动，普及儿童均衡饮食的健康知识，在家庭中创造 “健康饮食、健康生活、健康锻炼、健康成长”的健康理念。

对于肥胖儿童，如果社区患儿较多，应在社区卫生服务中心设立儿童肥胖干预门诊，为儿童提供健康档案、体检、血压血糖测量、个性化指导等服务；如果儿童较少，在可控范围内，社区卫生人员应配备专门的家庭医生进行上门指导和跟踪访问。

此外，对留守儿童的心理干预也是当今应该考虑的问题。留守儿童有三种心理问题：情绪、人际交往和自卑。社区应加强对留守儿童的关注，利用家庭、学校、社会等不同层次对其进行类似同伴活动的早期干预。

(二)青少年(学生)干预包

目前，青少年已成为一大批香烟消费者。相关调查显示，中国青少年吸烟者已增至500万，青少年吸烟仍有快速增长和持续年轻化的不良趋势。青少年（学生）干预包主要针对吸烟控制和心理咨询，干预学校和家庭。

通过问卷调查了解青少年吸烟行为的心理，对个人和群体进行有针对性的干预。学校环境将对青少年产生重大影响，加强学校制定的规章制度等群体规范的约束；教师和家长应始终遵守其模范行为；安排吸烟和非吸烟青少年进行同伴教育；通过青少年更喜欢的在线媒体进行宣传和干预。

青少年的心理干预也是一个需要关注和解决的主要问题。教师和家长需要观察青少年心理成长的特殊性，观察情绪的起伏和行为的变化，及时制止异常行为。学校和社区卫生服务中心应建立心理干预体系，开设正式的心理诊所，定期进行心理测试，随时控制青少年的心理趋势；社区居委会还应负责心理咨询。

(三)中年人干预包

WHO 在其慢性病报告中，人们指出了慢性病 10 大误解，其中第一 7.人们普遍认为慢性病主要危害老年人。我们现在知道，几乎有一半的慢性病过早死亡 四分之一的慢性病死亡发生在年龄以下的人群中 60岁以下人群。据美联社报道，慢性病已成为中国中年人最大的杀手。中年人干预包主要针对过度劳累、吸烟、饮酒、高盐饮食等一系列干预措施，干预单位、餐厅、家庭。

社区卫生服务人员首先要在辖区内 35岁以上中年人进行相关慢性病调查，评估患高血压、糖尿病等疾病的风险，建立相对完善的慢性病监测网络系统，通过电子健康档案及时发现新的慢性病病例，实施随访管理，有针对性的指导和纠正。

(四)老年人干预包

中国老年人患有高血压、冠心病、脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病五大疾病，均属于慢性病范畴。老年人干预包主要针对慢性病，其干预地点在社区、卫生服务机构和家庭。 

大多数老年人喜欢与人交谈，渴望得到关心，面对面的人际沟通应该是老年人的首选干预措施。建议社区工作人员将坐诊改为坐诊和巡诊相结合的主动服务模式，建立以家庭医生为核心的“一对一”团队体系，定期测量血压，听心肺，了解药物治疗情况，指导合理的饮食和锻炼。宣传健康的生活方式和行为习惯，提高老年人对慢性病的认识，促进老年人养成良好的生活习惯。

社区卫生服务中心应与居委会合作，为老年人建立医疗卡，包括个人信息、健康信息、疾病状况、医疗保险信息等，更有利于随时监测病情，实现双向转诊。此外，老年人似乎更倾向于以中医为主导的特色医疗服务，老年人的干预包可以加入中医诊疗。

南京鼓楼区老年人干预措施值得借鉴，重点改变生活方式，重点关注社区老年人健康监测，采用健康教育+粗粮项目复合健康干预，通过定期体检、实时监测、适当锻炼、改善心理等综合措施降低慢性病的发病率。                                                                                                                                                                                                                               二、分阶段干预包

分阶段干预包，即在三级预防措施的基础上，细化干预措施，丰富和加强关键内容和关键技术。

在一级预防阶段，研究和筛选容易被公众理解和接受，具有普及性和可用性，渗透性强（振动，影响深远）、操作方便，成本高- 有效的干预措施构成干预包，计算成本，由政府稳定投资。

在二级预防阶段，干预措施涉及社区卫生服务机构及其人员和慢性病高危人群两种对象。对于社区卫生服务机构，增加辅助慢性病高危人群甚至所有人群自我诊断的设备和设施，如健康罗盘、健康小屋等，由政府和社会筹集资金；对于社区卫生机构人员，通过培训和人才引进，增加慢性病防治、社区卫生管理和卫生问题诊断、电子卫生档案管理和分析的知识和技能；对于社区人员，根据政府财政资源，根据年度分类，安排不同人群或全人群进行体检，尽快发现慢性病，及时将慢性病患者纳入慢性病管理。此外，专门设立慢性病门诊、健康咨询指导门诊、戒烟营养门诊、肥胖门诊等，费用可纳入基本医疗保险门诊统筹报销。

在三级预防阶段，在现有基础上增加慢性病管理范围，加强重点慢性病标准化管理，规定社区卫生机构家庭访问的频率和数量，与评估结果挂钩，将家庭病床费用纳入基本医疗保险门诊的总体报销。社区分阶段干预应与分组干预紧密结合，具有协同作用。

    三、支持政策和措施

(一)支持性政策

国家应当从宏观卫生经济发展政策、社区卫生政策和社区发展政策、社区环境支持、卫生资源和服务的提供和利用等方面制定各项政策和措施，并投入相应资金；省、市（区）政府可以根据卫生服务的实际情况（社区个人和群体客观接受卫生服务的数量），卫生服务需求（社区居民的健康意识和购买卫生服务的能力）、提供（慢性病服务的可用性）、便利性（慢性病服务的可用性）等，并根据该地区慢性病防治的实际情况制定发展大纲和工作计划。

（二）措施

创造有利的生活环境，倡导全民健康，营造全民健康氛围，从实施有利于健康的政策、分人群干预、社区健康传播三个方面。

一是多部门联动，从食品、健康宣传、环境等方面创造良好的生活环境。加强对农业、畜牧业、食品监督部门的监督，提高公民营养的合理性；体育、文化、环境保护部门需要改善环境，加强文化建设。

二是以家庭为单位，建立社区居民个人电子健康档案、家庭电子健康档案和社区电子档案。或建立电子档案等慢性病，如“高血压患者档案”、“糖尿病病人档案”等。在电子档案的基础上，提出社区中最迫切需要解决的一些或几种慢性病，对居民健康构成最大威胁，患病率高或医疗费用巨大，并对个人和群体制定干预措施。

三是积极组织各类群众性专项健康教育活动。开展社区健康教育；每季度至少举办一次健康讲座；开设社区健康教育阅览室，开展健康教育资料入户活动；建立以“健康四大基石”为主题的公益健康专用广告牌和相应的健康教育阵地(合理饮食、戒烟限酒、适度运动、心理平衡)，营造社区健康促进的环境氛围。